תביעת סיעוד – איך מגישים ומתי?

ביטוח סיעודי מיועד לספק תמיכה כלכלית לאדם שאיבד את היכולת לדאוג לעצמו ולבצע פעולות יומיומיות פשוטות וחיוניות – באופן קבוע, או באופן זמני, בגלל זקנה, או תאונה, או ניתוח וכן הלאה.

צעירים יכולים להגיע למצב שהם נזקקים לסיעוד בגלל סיבות שונות, אך ביטוח זה משמש בעיקר קשישים.

מאחר שמצב סיעודי מצריך הוצאות רבות, כספי הביטוח הם חיוניים לאדם ששילם פרמיה במשך שנים, למקרה שיגיע למצב כזה.

אבל מתי צריך להגיש את התביעה לחברת הביטוח ואיך עושים את זה?

 

מתי מגישים תביעת ביטוח סיעודי

חשוב לדעת כי לאחר 3 שנים, חלה התיישנות על תביעות ביטוח סיעודי ולכן חשוב להגיש את התביעה בהקדם האפשרי, אם כי התביעה מפסיקה להתיישן רק כאשר היא מגיעה לבית המשפט.

משום כך, ככל שהתביעה מוגשת בשלב מוקדם יותר, כך גדלים סיכויי המבוטח לקבל סכומים גדולים יותר.

מלבד זאת, הגשת תביעת ביטוח סיעודי צריכה להתבצע כאשר האדם מגיע, או מתקרב מאוד למצב סיעודי, שבו הוא זקוק לסיוע כדי לבצע פעולות יומיומיות פשוטות, שכן אין לו כלל יכולת לבצע אותן בעצמו, או שהיכולת שלו פחתה בחמישים אחוז ויותר.

 

הגדרה למבוטח סיעודי

כל חברת ביטוח קובעת לעצמה כללים מעט שונים, אך יש כללים החלים על כולן.

כדי לקבוע כי המבוטח נחשב סיעודי, יש לבקש חוות דעת של רופא מומחה, הקובע כי המבוטח הוא תשוש נפש, ללא יכולת קוגניטיבית ומנטלית מספקת כדי לדאוג לעצמו, או כאשר אדם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו 3 פעולות מתוך הרשימה הבאה:

 

1. לקום ולשכב
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ
4. לאכול ולשתות
5. לשלוט על הסוגרים
6. להתנייד

 

אופן הגשת תביעת סיעוד

כדי להקל על תהליך התביעה המתיש, כדאי להיערך היטב מראש באופן הבא:

• לבצע באופן עצמאי בדיקת כשירות של המבוטח, על ידי הערכת יכולת קוגניטיבית של המבוטח אצל רופא מומחה – נוירולוג או פסיכוגריאטר, כדי להוכיח שהמבוטח לא יכול לחתום בעצמו על טופס התביעה ולכן משפחתו מטפלת בכך עבורו.
• יש לאסוף כל מסמך, מודפס, או אינטרנטי בצורה מסודרת לתקופה של 3 שנים אחורה לפחות. התיעוד הרפואי הוא הבסיס במאבק למיצוי זכויות ולכן יש להקפיד עליו.
• יש למיין את המסמכים שאספתם ולסכם את המידע שהתקבל מהמסמכים בנקודות, על גבי פרוטוקול, אשר יסייע לכם בהמשך, בתחנות בדיקה שונות.
• יש לקרוא ולהבין היטב את הזכוכיות המופיעות בפוליסה, כדי שתדעו מה אתם יכולים לתבוע ומהן הדרישות לקבלת תגמולי הביטוח.

 

לסיכום

גם לאחר תשלום פרמיה אמין ועקבי של שנים ארוכות, מבוטחים נאלצים לעיתים קרובות להיאבק על מימוש זכויותיהם ולכן, אם אתם עומדים בפני תביעת סיעוד, חשוב להיוועץ בעורך דין מתאים, שילווה את התהליך ויסייע לכם למצות את הזכויות. למידע נוסף לחצו: https://www.df-law.co.il/תביעות-סיעוד